1.切口 右侧肋缘下切口。一般取右肋缘下3cm，腹中线起始至腋前线，切断右侧腹直肌及腹白线。电刀切割，费时不多。这一切口的优点是大部操作主要在横结肠及其系膜以上进行，术后小肠粘连梗阻很少发生，对高龄病人，切口裂开机会极少（图1.11.8.4-2）。 2.探查 开腹后应对腹腔进行全面探查。确定腹腔渗液，网膜粘连情况，肝、胆、脾、胰、肾及胃肠、盆腔均须检查。着重检查肝脏及胆道，结合手术前影像学检查结果，进一步明确病变性质及范围，特别是肝内胆管有无病变，及胆管下端病变的性质，尤其应该注意胆管下端结石与胆管癌并存时，不要只满足于胆管结石而忽略癌症的存在，若手术前进行过逆行胰胆管造影，十二指肠壶腹部曾经内镜直视检查或做组织病理检查，对手术中探查和判断将是十分有帮助的。探查还可提供有无肝纤维化及因胆管病变长期胆汁淤滞而发生门静脉高压症。 3.显露胆管 首次剖腹手术腹腔内无粘连者，胆囊和胆总管的显露并不困难，扩张的胆总管在肝十二指肠韧带浅层前沿，易于辨识。因胆管狭窄，反复化脓性胆管炎或胆管损伤后，则因手术和炎症粘连，显露胆管并不容易。在这种情况下，首先应循肝脏脏面分离，注意勿伤横结肠和十二指肠。仔细分离开粘连在肝十二指肠韧带、肝胃韧带前侧的胃和十二指肠，瘢痕组织若很紧密，应用锐性分离，切割瘢痕，同时结合钝性分离（图1.11.8.4-2）。在相当胆总管部位，可用7号细针，穿刺抽吸胆汁，以帮助确定胆管位置。扪诊检查十二指肠后及胰腺头部胆管。 4.胆囊切除、胆总管切开探查 方法已在（胆囊切除术、胆总管探查造口术）章节介绍（图1.11.8.4-4）。 5.胆总管准备 ①胆总管空肠Roux-en-Y侧-侧吻合：游离胆总管近端，剪开至左右肝管开口部，远端切开至十二指肠上缘（图1.11.8.4-5），吸尽胆汁，以干纱布填塞；②胆总管空肠Roux-en-Y端-侧吻合：游离胆总管至十二指肠上缘，胆总管周围炎症、粘连较轻时，可用钝性分离胆总管后壁，以弯血管钳穿过胆管后壁，横向切断胆总管，若粘连很重，则用边分离，边行胆管横向剪断（图1.11.8.4-6）。清除胆总管远端的碎石或残渣，然后缝闭胆管断端。若胆总管在腹部手术时损伤，则应寻找胆管断端，然后向肝门侧剪开至总肝管，备做吻合。分离胆总管后壁时，应注意不可损伤门静脉。因炎症粘连出血较多时，更应分辨清楚，不可盲目钳夹或切割。前面已经提及，胆总管壁血供的特点，动脉血管走行主要循3点钟、9点钟与胆管平行走向，血流自十二指肠端向肝门端走行，止血必须彻底，周围不做过多分离，以避免影响胆总管血供（图1.11.8.4-7）。 6.Roux-en-Y空肠襻准备 距离十二指肠空肠曲15cm左右，选空肠系膜血管弓供应良好的部位，切断空肠，空肠远端断端关闭，保留断端缝线以做牵引。检查空肠断端血运良好，色泽正常（图1.11.8.4-8，1.11.8.4-9）。近端空肠在距离空肠襻55cm处行空肠空肠横轴半周端-端吻合，空肠空肠壁之间缝合使成Y形（图1.11.8.4-10，1.11.8.4-11）。近侧空肠内容物将经过吻合口进入下行远侧空肠并顺肠蠕动向下运行，则不致反流入上行远侧空肠襻，从而避免上行感染的可能。缝合封闭空肠肠系膜之间的孔隙。 7.将旷置空肠襻经结肠后提至肝十二指肠韧带旁 在横结肠中动脉左侧肠系膜上的无血管区做小切口，切口宜靠右靠后，带线的空肠端自此孔隙提上，动作宜轻柔，利用空肠的侧壁一般不会使系膜血管过紧（图1.11.8.4-12）。 8.胆管空肠吻合 ①侧-侧吻合：在空肠距末端5cm处的系膜对侧做切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3cm，用4-0合成可吸收缝线单层缝合或3-0整形线缝合（图1.11.8.4-13～1.11.8.4-15）。②端-侧吻合：具体操作步骤同侧-侧吻合（图1.11.8.4-16）。 9.关闭横结肠系膜孔隙，以防形成内疝。 10.在胆肠吻合口的后方安置硅胶管闭式引流一根，自切口外侧戳孔引出，以防切口疝形成。 11.清点敷料、器械后关闭腹腔。