10.1 1.胸骨正中切口 如需做弓部置换术，则可向左锁骨上窝适当延长切口。10.2 2.建立体外循环 选择股动脉搏动良好的一侧行股动脉插管，如果股动脉搏动均较差，考虑有股动脉夹层，可以选择左或右锁骨下动脉插管，或者在仔细辨认股动脉的真腔后插入股动脉灌注管。静脉引流管宜采用上、下腔静脉插管，便于根据术中情况采用深低温停循环技术。10.3 3.心肌保护 首剂心脏停搏液灌注一般采用切开升主动脉夹层后经左、右冠状动脉开口直接灌注，而后采用经冠状静脉窦持续逆灌或经左、右冠状动脉开口间断灌注。切忌经主动脉根部直接灌注心脏停搏液，因假腔的存在而导致心脏停搏困难。10.4 4.手术方法 A型胸主动脉夹层的基本手术方法有3种：一是升主动脉置换，包括同时行主动脉瓣置换或冠状动脉移植，或主动脉瓣成形；二是升主动脉和主动脉弓置换；三是同时行“象鼻”手术。升主动脉置换一般可采用中度低温体外循环，可以避免深低温停循环的缺点，但不少术者近期认为，采用深低温停循环技术，也就是远端开放吻合技术，可以避免因放置阻断钳造成主动脉夹层的内膜损伤，形成新的入口，也有利于夹层吻合口的处理。弓部置换或“象鼻”手术则多采用深低温停循环逆行脑灌注技术。（1）升主动脉置换术：急性A型胸主动脉夹层可以采用单纯升主动脉置换术，以纠正或防止主动脉瓣关闭不全和急性破裂的严重并发症；慢性Ⅱ型胸主动脉夹层是升主动脉置换术的主要适应证；慢性Ⅰ型胸主动脉夹层原则上应做升主动脉和弓部置换，最好同时行“象鼻”手术，可以为降主动脉夹层的二期手术提供方便，甚至部分病人可以避免二期降主动脉夹层的手术，但如技术条件不充分，也可以仅行升主动脉置换术。手术方法：一般采用深低温停循环技术，则在降温至鼻咽温度30℃时，在远离无名动脉起始3.0cm处阻断升主动脉，切开动脉夹层后经左、右冠状动脉灌注心脏停搏液，心脏停搏后改用持续逆灌保护心肌（图6.51.1-1A）。修剪近端的夹层，至左、右冠状动脉开口上方约1.5cm，如夹层已累及主动脉瓣交界，应在相应交界处带垫褥式缝合加固交界，在主动脉的内膜和外膜各加一圈毛毡条，用4-0聚丙烯线加固缝合（图6.51.1-1B、C）。然后取适当大小的人造血管，用3-0聚丙烯线将人造血管与主动脉根部连续缝合，注意左、右冠状动脉开口位置，避免影响开口血供（图6.51.1-1D）。 当鼻咽温降至15～18℃时，停止体外循环，头低位30°，开放主动脉阻断钳，修剪远端夹层至无名动脉近端，毛毡条置于主动脉内膜和外膜侧，4-0聚丙烯线缝合加固后，用3-0聚丙烯线连续缝合人造血管和升主动脉远端（图6.51.1-1E、F），打结前经股动脉或上腔逆行灌注排气，充分排气后，逐渐恢复全身体外循环和复温。为进一步加固远端吻合口和防止吻合口渗血，可以用人造血管包绕远端吻合口（图6.51.1-1G）。最后，可将残留的主动脉外膜包绕人造血管。如夹层剥离已累及左、右冠状动脉开口（图6.51.1-2A），则必须行Bentall手术（图6.51.1-2B、C）。左、右冠状动脉钮扣必须用毛毡条或自体心包加固后再缝合于人造血管。 （2）升主动脉和弓部置换术适用于急性或慢性Ⅰ型夹层。部分Ⅱ型夹层伴有弓部明显扩大者，也需行升主动脉和弓部置换术。手术方法采用深低温停循环上腔静脉逆行脑灌注技术或者选择性腔灌注技术。在降温至鼻咽温30℃时阻断升主动脉，按前述升主动脉置换方法，完成升主动脉近端的操作。在停循环和上腔静脉逆灌期间，行主动脉弓置换，如弓部3个分支血管开口处的内膜完整，则可以按图6.51.1-3方法，完成主动脉弓置换术；如弓部3个分支血管开口处的内膜已经撕脱，造成由假腔直接与分支血管相通，则必须分别将3个分支血管与人造血管相吻合（图6.51.1-4）。 急性或慢性Ⅰ型夹层均可以在置换升主动脉和主动脉弓时应用“象鼻”手术，但对于内膜破裂口位于降主动脉者，在慢性降主动脉夹层应用“象鼻”手术时，应防止封闭入口后导致开口于假腔内的左肾动脉供血不足，引起急性肾功能衰竭。