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查疾病>特发性血小板减少性紫癜治疗 分享

一、西医1、治疗:儿童ITP多为急性自限性疾病,80%~90%在病后半年内恢复;而成人ITP常属慢性型,自发缓解者少见。因此,成人ITP的治疗尤为重要。原则上,发病时患者血小板计数在(30~50)×109/L以上时,一般不会有出血危险性,可以不予治疗,仅给予观察和随诊;如果发病时患者血小板计数严重减少(<30×109/L)并伴明显出血,则需紧急和适当处理。一般疗法:急性病例主要于发病1~2周内出血较重,因此发病初期,应减少活动,避免创伤,尤其是头部外伤,尤其是头部外伤,重度者卧床休息。应积极预防及控制感染,阿司匹林可致出血,亦须避免。给予足量液体和易消化饮食,避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向,常给大量维生素C及P。局部出血者压迫止血。一般病例不需给以特殊治疗。若出血严重或疑有颅内出血者,应积极采取各种止血措施。慢性病例出血不重或在缓解期均不需特殊治疗,但应避免外伤,预防感染,有时轻微呼吸道感染即可引起严重复发。对出血严重或久治不愈者应进行如下特殊疗法。1.糖皮质激素 本药是治疗ITP的首选药物。激素的作用机制是抑制单核巨噬细胞的Fc和C3b受体、从而减少对被覆抗体的血小板的吞噬清除;抑制粒细胞对被覆抗体的血小板的黏附和吞噬;增强毛细血管抵抗力、减低毛细血管通透性;抑制抗血小板抗体的生成;抑制抗原-抗体反应并使结合的抗体游离。剂量:一般患者给予泼尼松(强的松)0.75~1mg/(kg·d),对重症患者可给予泼尼松(强的松)1.5~2mg/(kg·d),用药1~2天后出血症状多可改善,应用3~6周完全缓解率可达90%(血小板>100×109/L),持久的完全缓解率约30%。3~6周之后泼尼松(强的松)逐渐减量直至维持血小板达到安全水平的最低剂量。若减量同时伴血小板数下降,则找出最小治疗量,以维持治疗。症状严重者可用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)短期静脉滴注。因为大多数儿童患者可以自愈,关于儿童型发病初期是否用皮质激素治疗以及能否防止颅内出血仍有争论。有研究报道泼尼松(强的松)并不能使急性ⅡP转为慢性ⅡP的发生率减少、也不能预防颅内出血。尽管如此,伴严重出血的儿童ITP,激素仍为首选的应急药物。2.达那唑(danazol) 是一种有弱雄激素作用的蛋白合成制剂,作用机制可能是免疫调节,影响单核巨噬细胞Fc受体或T4/T8数量和比例、使抗体生成减少。有效率可达10%~60%,对某些难治病例也可能起效。它与皮质激素合用有协同作用,故采取小剂量泼尼松(强的松)与达那唑同时服用。常用于泼尼松(强的松)治疗奏效、但减量后血小板下降的患者。对老年妇女患者的疗效比年轻人更好些。其原因可能是年轻妇女中雌激素的分泌较多,中和了达那唑的作用,而老年妇女和男子雌激素的分泌较少,因而达那唑的作用更易显现出来。达那唑对部分难治性ITP也有效。剂量为200mg,2~4次/d,疗程2个月以上。其主要副作用是肝功能受损。也可用另一种雄激素司坦醇(康力龙)替代,有相似作用,剂量为2mg,3次/d。3.其他免疫抑制剂 慢性ITP经皮质激素或脾切除后疗效不佳者、或不宜使用皮质激素而又不适于脾切除的患者,可给予免疫抑制剂治疗。常用药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢素A。对于难治、复发的患者,还可以采用联合化疗方法,如给予COP方案治疗。1)长春新碱(VCR):每周1~2mg,静脉推注或静脉点滴8h以上,一般用药后1~2周血小板即回升,但停药后多数复发,因此可以1次/周、每3~6周1个疗程。长春新碱(VCR)长期应用可并发周围神经病、故应间断或短期使用。2)环磷酰胺(CTX):口服2mg/(kg·d),或静脉注射400~600mg,每1~2周1次。一般需3~6周才能起效,可间歇给药维持。完全缓解率约25%~40%。环磷酰胺(CTX)与泼尼松(强的松)也有协同作用,二者可联合应用。环磷酰胺(CTX)长期应用,少数患者可诱发肿瘤、应避免之。3)硫唑嘌呤(依木兰):剂量2~4mg/kg,口服,一般需治疗数月后才见疗效。该药较为安全。可较长时间维持用药,也可与泼尼松(强的松)合用。但也有引起血小板减少,甚至再生障碍性贫血的报道,应定期追查血象。4)环孢素A(CsA):环孢素A是一种作用较强的免疫抑制剂,可能通过干扰T淋巴细胞释放的白介素-2(IL-2)的功能,阻断T淋巴细胞介导的异常免疫反应。Th细胞是环孢素A作用的主要靶细胞。剂量:2.5~5mg/(kg·d),口服,至少用药3个月以上。应注意环孢素A的副作用,常见有胃肠道反应、乏力、肌肉和关节酸痛、震颤、感觉异常、多毛、水肿、齿龈增生、高血压、肝肾功能损害等,一般较轻微、属一过性,停药后可以逆转。其中肾损害是主要的不良反应,应监测血药浓度及肾功能。本药一般作为难治性ITP的后备药物,报道有效率80%左右。4.丙种免疫球蛋白 静脉输注大剂量人血丙种球蛋白(ⅣIgG)可作为泼尼松(强的松)或脾切除无效,或脾切除术后复发,严重出血的一种急救措施。剂量为0.4g/(kg·d)、连用3~5天,也有用0.05~0.15g/(kg·d)、连用5天,以后每1~2周再用药1次,可以取得较好疗效。治疗后80%以上患者血小板升至>50×109/L者,并能维持数天至数十天。副作用极少,但价格昂贵。人血丙种球蛋白(ⅣIgG)的作用机制尚未完全阐明,较公认的有单核巨噬系统Fc受体封闭学说,另有免疫廓清作用干扰学说及免疫调节学说。5.脾切除 脾脏是产生抗血小板抗体及破坏被覆抗体的血小板的主要场所。因此,脾切除治疗被认为是仅次于皮质激素的主要治疗方式。脾切除适用于药物不能稳定病情、出血持续存在并威胁生命者,但18岁以下患者一般暂不切脾,因可发生反复感染。术前可先输注血小板或静脉输注人血丙种球蛋白使血小板在较为安全水平,然后进行脾切除。近年来不断有报道用腹腔镜实施脾切除手术,可明显降低手术并发症。多数患者在手术后10天以内血小板上升,有些患者血小板急剧升至1000×109/L以上,但并未增加血栓形成的危险性。脾切除的有效率约为90%、完全缓解约为70%,持久完全缓解率可达45%~60%。术后约10%患者复发,原因可能有副脾未切除(约占10%)、手术时部分脾组织种植、免疫系统的其他部位产生抗血小板抗体等方面。有报道,对于初次糖皮质激素或人血丙种球蛋白(ⅣIgG)治疗有效的患者,脾切除的完全缓解率较高。有些患者脾切除后虽然疗效欠佳,但对皮质激素治疗仍有效且用药剂量有所减少。6.输注血小板 适用于患者有严重黏膜出血或有颅内出血危及生命时。输入的血小板有效作用时间为1~3天,为达到止血效果,必要时可3天输注1次。但多次输注不同相容抗原的血小板后,患者体内可产生相应的同种抗体、发生血小板输注反应,出现畏寒、发热;输入的血小板也会迅速破坏,使治疗无效。7.抗Rh(D)抗体 剂量是50~75g/kg、单次用药或间断重复给药。对于Rh(D)(+)患者的有效率可达70%。其机制是诱导轻微的溶血反应,使吞噬细胞对抗体包被的血小板的破坏减少。缺点是对于Rh(D)(-)的患者无效,而且会发生轻微的异源性溶血,约3%患者出现头痛、恶心、寒战和发热。8.利妥昔单抗(抗CD20单抗;美罗华) 用法为375mg/m2、静脉输注,1次/周、共4周。有报道对于难治性ITP的有效率52%,但价格十分昂贵。作用机制是抑制生成抗血小板自身抗体的异常B淋巴细胞。9.干扰素α 近年干扰素α也用于治疗成人难治性ITP,取得一定疗效。剂量为每次300万U,每天或隔天皮下注射。有效率42%~84%。其作用机制不清,可能是影响B淋巴细胞功能、进行免疫调节。副作用是有时可导致血小板下降,加重出血。10.自体造血干细胞移植 Nakamura等报道14例慢性难治性ITP患者(部分患者为Evans综合征),接受纯化CD34 细胞(去T和B淋巴细胞)自体造血干细胞移植,预处理方案为环磷酰胺50mg/(kg·d)、共4天,造血恢复时间平均9天。随诊4年,完全缓解率为42.86%(6/14)、部分缓解率为14.29%(2/14)。11.其它药物:近年来国内外试用炔羟雄烯异恶唑(达那唑Danazol,DNZ),这一非男性化人工合成雄激素,治疗顽固性慢性ITP患者,即刻效果尚好,维持效果时间较短,故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值。其作用现认为可调整T细胞的免疫调节功能,从而降低抗体的产生,并可减少巨噬细胞对血小板的消除。2、预后:儿童ITP大多为急性型,通常在3周内可以好转,少数患者持续半年左右好转、个别患者迁延不愈而转为慢性型。少数患者恢复后若遇某些感染性疾病则使本病复发。死亡率约1%、多因颅内出血死亡。成人ITP患者易转为慢性,但大多数仍预后良好,死亡率并不比一般人群高。难治性约占9%、死亡的危险系数较正常人群增加4.2倍,出血、感染是其主要死亡原因。二、中医1、治疗:1.肝肾阴虚型:治法:滋阴清热、凉血止血。 方药:知柏地黄丸合二至丸加味。方中六味地黄丸三补三泻共奏滋阴清热之功,知母、黄柏加强滋阴降火之力,现代药理证实可制约大剂量激素治疗所引起的副作用。加用二至丸滋阴补血止血,当归、丹参活血化瘀以止血,白芍酸敛收涩亦可敛阴补血,平肝柔肝;补骨脂佐之,取阳中求阴,阴中求阳之意,本身可收敛止血,现代药理学证实有抑制抗体作用。 加减法:出血严重者可酌加白茅根20g、藕节20g、鹤草30g、土大黄15g,肝肾阴虚阳亢盛者去补骨脂加煅龙牡30g(先煎)、川芎10g、龟板20g(先煎)。2.气血两虚型:治法:益气健脾,摄血止血。 方药:归脾汤加味。方中重用炙黄芪和党参为君药,补气健脾,辅以当归、龙眼肉养血和营,用白术、木香以健脾理气,使补而不滞,茯神、远志、枣仁以养心安神,使以甘草、生姜、大枣和胃健脾,以资生化,气旺则血充而归经矣。加用淮山药补气养阴,收敛止血,炒白芍补血敛阴止血调经,阿胶滋阴补血止血,共奏益气健脾、摄血止血之功。 加减法:月经淋漓不止者可加山萸肉10~20g,五味子10g,以养肝收涩止血,龈衄者可加五倍子10g配藕节20~30g,能收涩止血不留瘀,肌衄者可加仙鹤草30g、紫草10g以补虚止血。3.血热妄行型:治法:清热解毒、凉血止血。 方药:犀角地黄汤加味。方中以水牛角代犀角,配合生地清热凉血,解血分热毒,生地尚可养阴,防热甚伤阴,赤药、丹皮清热凉血,活血散瘀,加生军泻肺胃实火、凉血止血;白茅根加强凉血止血之力,板蓝根、土大黄、贯众加强清热解毒抗病毒之力,现代药理研究证实:生军、土大黄均有提升血小板及止血之功。 加减:鼻衄者加黄芩10g、牛膝6~10g、丹皮10~20g清肺热以引火下行,齿衄者加生石膏先煎20~30g、黄连6~10g以清胃热以止血;便血加槐角10~15g、地榆10g清热利湿止血,尿血加大小蓟10~20g、藕节30g以清热利尿,凉血止血,剧烈头痛、呕吐,口腔大血泡,往往是脑出血先兆,为本病危症,需立即抢救,除紧急切脾或输血小板、静点免疫球蛋白、大剂量激素冲击外,可酌情加服安宫牛黄丸或至宝丹或三七粉3g、云南白药3g吞服。4.脾肾阳虚型:治法:温补脾肾,填精补血。 方药:右归丸加味。方中附子、肉桂温肾阳、暖下元,亦可对长期服用激素ITP患者撤除激素后所出现的肾上腺皮质功能低下症进行纠正;鹿角胶、菟丝子、杜仲补肾益精血;熟地、山萸肉、枸杞子、淮山药、当归滋肾阴、养肝血;加用锁阳、巴戟天、补骨脂加强温补脾肾之力,现代药理证实锁阳有升提血小板功能;加减:若血崩有寒者加艾叶10g、炮姜10g、血余炭10g、五味子10g以温中止血;伴面色晄白、头晕、乏力者可加炙黄芪10~20g、党参10~20g以加强补气健脾之力;便黑可加伏龙肝30~60g、白芨粉3g分冲以收涩止血。5.阴阳两虚型:治则:宁络止血,固脱收涩,塞流先治其标,止血后再澄源与复旧。方剂:塞流可用十灰散加味,澄源复旧可用知柏地黄汤合十全大补汤加味。方中以大小蓟、白茅根、侧柏叶、荷时、茜草凉血止血;棕榈皮收涩止血;赤石脂、五味子、生牡蛎、金樱子、补骨脂固涩止血;女贞子、旱莲草滋阴清热止血;生军、童便化瘀清热以止血。澄源复旧所用知柏地黄汤滋补三阴清虚热,十全大补汤气血双补以固下元,共奏温下元、清虚火、止血安血之功。加减:大失血出现休克表现时,急用参附汤回阳固脱;崩漏不止可加乌贼骨10~30g、艾叶炭10g收涩止血,便血不止可加伏龙肝25~30g、白芨粉3~6g、三七粉3g、生大黄粉3g、 化瘀止血;咳血不止可加代赭石(先煎)20g引血下行;龈衄不止者可用五倍子10~20g、炙甘草10g,煎水200ml频繁漱口。 因为瘀血是贯穿本病发展全过程的病理现象,出血与紫癜本身即属瘀血范畴,故不单列瘀血内阻一型。临证经验 ITP的病因病机有如下特点,急性型多因外感热毒或热伏营血,以致火盛动血,灼伤脉络发病,临床表现为实证,治疗上以清热解毒。凉血止血为大法,还应注意辨证施治,挟有湿邪患者可用甘露消毒丹或龙胆泻肝汤加昧,往往会有奇效;慢性型急性发作期则为本虚标实证,本为阴阳两虚,上热下寒,标为复感外邪,虚热动血,迫血妄行,治疗上急则治标,缓则标本兼治,往往需要中西医结合抢救,方可转危为安,重新转入慢性期。慢性型慢性期治疗应以补肝、脾、肾三脏为主,特别应注意养肝柔肝,对于长期服用激素用量来调整治疗原则,当泼尼松每日含量大于20mg时,往往有肝肾阴虚表现,可用知母、黄柏或知柏地黄丸抵抗之。当泼尼松每日含量小于10mg时,往往有脾肾阳衰表现,可用附子、肉桂抵抗之。具体治疗经验可详见辨证论治各型处方及加减。2、 其他疗法:1.食疗:常用食物如花生衣、藕、红枣、猪蹄等。2.气功:本病患者易采取静功或放松功。常用功法有大雁功、香功、太极拳等。中药仅适宜慢性型慢性期患者。1)人参归脾丸:功能健脾益气,养血止血。适于气血两虚型患者,每日3次,每次1丸。2)乌鸡白凤丸:功能主治适应证同人参归脾丸。每日2次,每次1丸。3)知柏地黄丸:功能滋阴清热,凉血止血。适于肝肾阴虚型患者,每日2次,每次1丸。4)金匮肾气丸:功用补肾助阳,填精补血。适于脾肾阳虚型患者,每日2次,每次1丸。

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